我们一直强调一个最基本的脑瘫治疗原则“康复结合手术”, 因为部分脑瘫儿童由于忽视了早期治疗,肌肉的挛缩、骨和关节的畸形不可避免地会产生。在这种情况下,物理治疗往往难以奏效,外科手术成为不可缺少的治疗手段。对于这类患儿,手术矫治是保证康复治疗计划有效实施的重要措施。 脑瘫手术的主要目的是减少痉挛,恢复和改善肌力平衡,矫正关节的挛缩畸形,最大限度地恢复机体运动功能。下肢手术还可有利于恢复正常的负重力线;上肢手术可有利于恢复手的功能,并为手术后康复训练,支架安装等物理治疗排除障碍。 不同类型的脑瘫手术目的不同,但是手术主要是围绕降低肌张力、矫正畸形等目的出发,手术核心目的是为康复,尤其力量及运动控制创造最好的平台,在这儿,我要再次强调脑瘫二期手术的重要性。 下面,我们分享一些患者提出的关于脑瘫二期手术问题的解答。 患者:为什么需要进行二期矫形手术? 解答:关节挛缩一般需要Ⅱ期手术解决。轻度畸形通过训练可以改善或纠正。较严重的畸形,FSPR术后至少训练半年以后来医院复查,确定哪些部位需要Ⅱ期手术治疗。 患者:脑瘫有哪些继发畸形? 解答: 脑瘫的上肢痉挛可导致肩屈曲、内收畸形,肘屈曲畸形、垂腕、爪形手等各种类型畸形,腰椎可出现前凸、滑脱、侧弯等畸形,下肢可出现髋脱位,膝关节屈曲畸形、足内外翻、马蹄足等。 患者:术前应训练患儿哪些动作? 解答:对不能走的孩子可让孩子练习爬,练习坐站和蹲起活动,下肢肌肉力量练习,以及手部灵活性训练。 患者:跟腱延长等传统矫形手术为什么对脑瘫的治疗效果不好? 解答:传统跟腱延长等矫形手术后,由于肌肉痉挛并没有解除,肢体畸形容易复发。 患者:为什么有些病人二期手术后再行走时不会走或不如术前? 解答:患者经二期手术后,肌肉力量不可避免地受到减弱,石膏固定期间肌肉也会出现一定程度的萎缩,站立及行走姿式发生改变(比如负重力线、负重部位和关节角度等),患者需要进行充分的康复训练,恢复肌肉力量,步态才能改善。 患者:术前怎样防止关节变形? 解答:经常被动关节活动,避免长期坐轮椅、板凳,防止膝关节屈曲畸形。必要时使用矫形支具。 患者:手术后孩子能和正常人一样吗? 解答:通过手术结合康复训练,相当部分病例可达到接近正常人的效果。大多数患儿生活能力明显改善。 小链接:脑瘫二期手术的简单介绍。 脑瘫肌力肌张力调整术(Cerebral palsy muscle strength muscle tension adjustment method,简称CP-MMA),又称脑瘫二期手术。FSPR手术在解除肌痉挛方面有独到之处,但对关节变形、软组织挛缩的矫治方面就难有作为,因此,这部分病例需要在FSPR手术解痉后再行脑瘫二期手术如周围神经选择性缩窄术,肌腱切断延长关节囊松解、关节融合或截骨矫形术等,才能收到最佳的治疗效果。 解答在国内率先应用“快速骨锚钉”开展肌腱移位固定,开应用骨锚钉开展脑瘫手术肌腱移位、延长、固定之先河,提高了治疗水平,增加了手术疗效,相比传统的钢丝固定,“快速骨锚钉”具有稳定、牢固、精准、成功率高的优点,“快速骨锚钉”在脑瘫肌力肌张力调整术中的应用是脑瘫治疗技术上的一次革命性进步。 脑瘫二期手术与我们通常意义上所说的矫形手术有着本质上的区别。通常所说的“矫形手术”是通过简单的肌腱延长或移位+石膏固定来完成手术,术后肌腱的吻合处极易撕脱,肌力肌张力得不到平衡,康复起来比较困难。而脑瘫肌力肌张力调整力则是包括了骨锚钉植入技术+ 肌力肌张力调整术+矫形+石膏固定等在内的更为先进更为科学的系统技术。 脑瘫二期手术的中的骨锚钉植入技术是通过进口骨锚钉将移位的肌腱与足背的骨质牢固地结合在一起,有效避免肌腱的吻合处撕脱;肌力肌张力调整术是通过肌腱的延长、缩短和移位来调整四肢肌力和肌张力的平衡。矫形则是根据患儿畸形情况决定选择手术方式。也就是说,这种手术的治疗范围更为广、治疗效果更为突出。
在小儿脑瘫的临床治疗上,我们要严格根据不同的类型施以针对性的治疗。如果孩子被诊断为痉挛型脑瘫后,除了在0至3岁即展开各种康复训练之外,到2.5岁至6岁时还需接受手术治疗,目前治疗痉挛型脑瘫效果理想当属FSPR术(即功能性选择性脊神经后根部分离断术,又称脑瘫一期手术)。 FSPR术是在脊髓神经刺激仪、肌电图仪监测下,高度选择性切断la纤维,消除肌肉的传入冲动,减轻肌肉痉挛,已成为解除脑瘫肌肉痉挛、改善运动功能障碍最为有效的方法,其优点是解除痉挛彻底,降低肌张力效果好,同时保留感觉功能,可以明显改善步态,显著改善肌肉痉挛引起的关节畸形。 FSPR手术解除痉挛疗效显著,不复发,为进一步康复训练创造良好基础,术后不会造成患儿瘫痪,不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能,是目前国内外治疗痉挛型脑瘫的首选,其效果最为直接显著, 另外要指出的是,FSPR术是在传统SPR术(选择性脊神经后根切断术)的基础上进一步发展起来的,从解剖层面的手术上升到了功能层面的手术。 SPR技术是在解剖层面(肉眼)选择脊神经后根,然后通过脊神经刺激电极定位选择脊神经切断的比例,而FSPR技术则是在定位的基础上,通过多导联电生理监测仪监测和分析拟切断神经的类别与数量,克服了传统SPR的主观因素,使切除神经的比例实现了量化,达到了定位与定量切断脊神经后根的目的,使手术更精准,疗效更为确切,同时避免了因手术带来的医源性瘫痪和尿便失禁等并发症。 总体来说,FSPR术拥有以下五大优点: 1、痉挛解除彻底,降低肌张力效果好; 2、不影响肢体的运动功能; 3、对感觉功能影响很小; 4、可预防肢体畸形的发生与发展; 5、有明显的总体功能改善和矫正动力性畸形的作用。 当然,FSPR手术在临床运用中还有七大注意事项: 1、脑瘫类型与手术的关系 (1)痉挛性脑瘫; (2)以痉挛(僵硬)为主的混合型脑瘫; (3)手及上肢痉挛(僵硬); (4)患者躯干与四肢有一定的运动功能,仅因挛缩所致的步态异常和动力性畸形; (5)下肢痉挛严重甚至强直,导致会阴部护理十分困难者; (6)痉挛瘫(俗称“硬瘫”):脑外伤、脑膜炎、脑中风、脑肿瘤术后等遗留的四肢痉挛瘫;颈椎、腰椎术后遗留的四肢痉挛瘫;脊髓肿瘤术后、脊髓损伤后遗留的四肢痉挛瘫;遗传性(家族性)痉挛性截瘫。 2、神经状态及智力情况 智力良好,智商在70%以上,有治疗欲望,并能在手术后配合康复治疗。 3、肢体固定畸形影响康复训练情况 术前经过正规康复训练治疗,且有一定疗效,但有难以矫正的畸形影响运动功能改善者,宜施术矫正该畸形。 4、上肢施术原则 上肢运动功能比较复杂,且多精细动作,对治疗效果的要求较高,希望恢复手的精细运动功能。因此矫正上肢的畸形和恢复手的随意运动功能,要求上肢手术者,智力应较好,有强烈的康复欲望,术后能积极进行训练,且手术前应有一定程度的随意运动功能。 5、下肢多关节畸形的处理原则 对于下肢髋、膝、踝等多个关节畸形的患者,因多关节畸形中,有原发畸形和继发畸形之分,原发畸形即可好转。因此,手术前宜慎重判断原发畸形,加以手术矫形,手术后对邻近关节密切观察一段时间,视其变化情况,再慎重决定后续手术是否需要。 6、手术后配合康复训练 脑性瘫痪与其他骨科疾患有很大不同,手术后的结局也有很大差异。那种认为手术出色完成即大功告成的观点是错误的。为防止术后复发,提高治疗效果,手术后必须进行康复训练和配用矫形器。 7、手术最佳时机 FSPR手术最佳时机是2.5-6岁,6岁以后肢体的变形会更加严重,术后康复的时间也回更长。
早发现、早治疗对脑瘫患者今后的生活自理有极大帮助,如果能在患儿一岁之前就及时发现病情,并得到确诊进行康复性干预的话,那对他们将来的康复更有帮助。因此,基层医务人员,尤其是家长一定要学会识别脑瘫孩子在不同发育阶段表现出来的异常情况,时刻捕捉细微变动,以做到一岁前确诊病情。 若婴儿出生后一个月仰卧时双下肢僵直,被动屈曲和外展困难,头颈伸直,肩臂回缩,双臂外展……这些都提示家长注意脑瘫。大多数脑瘫婴儿在新生儿期并不出现痉挛的体征,而以不同程度的肌张力低下为多。 此外,我们还可以通过以下表现来辨别脑瘫:如果小孩出生三个月两手握拳,拇指紧握在手掌中时,一只手能张开而另一只手则紧握,同时俯卧位时表现为抬头困难,这些都能提示注意脑性瘫痪存在;出生后6个月以内是认识脑性瘫痪最困难的时期,若有迹象,应速找专科医生检查;出生后7、8个月仍不会爬,不会坐,这是脑瘫患儿最常见的症状;另外满1岁的小儿如果常用一只手去拿东西,而且表现不对称自主运动,这提示有脑瘫表现。 如果具体到临床发病率最高的痉挛型脑瘫来说,其主要表现就在于运动障碍,主要都是因为肌张力比较高,因而他们常有活动肢体时感到肌肉比正常人“僵硬”及活动范围较小(常常被限定在患儿身体中间位置)的表现,如走路呈交叉步、踮脚尖等。因为肌张力高的关系,患儿几乎都没有自我调节能力,关节挛缩、畸形、肌肉萎缩、短缩现象也很常见,且他们往往还表现为四肢瘫、双下瘫及偏瘫。 当痉挛型脑瘫患儿肢体肌肉长期处于一种高度紧张紧绷的状态下后肌腱就极易短缩,关节挛缩变形,如跟腱短缩形成尖足,所以在行走时脚后跟无法像常人一样着地,从而只能以一种踮起脚尖的状态行走,膝关节屈曲挛缩不易伸直、髋关节也是屈曲挛缩不能后伸(患儿不能做向后方踢腿的动作),这种症状就是适合外科手术治疗的。 目前我们临床上主张痉挛型脑瘫患儿在2.5岁左右应该脑瘫一期手术(FSPR手术)进行解痉治疗,以降低过高的肌张力及缓解肌肉痉挛,同时保留感觉功能,可以明显改善步态,显著改善肌肉痉挛引起的关节畸形。 脑瘫二期手术(脑瘫肌力肌张力调整术,CP-MMA)一定要在充分解除痉挛的前提下同时或分期进行,否则,不可避免复发的可能性,长期疗效不佳,使手术失败。同时,会使人们对手术疗效产生怀疑,不愿意接受手术,增加开展工作的难度。 总之,因此小儿脑瘫此病的特殊性,其康复治疗也并非打打针、吃吃药这么简单,而是一项长期系统的工作,是包括康复训练、外科手术等方法在内的综合治疗体系。同时临床实践证明,由于儿童未成熟脑组织的可塑性,随着他们神经系统的不断发育,神经纤维的髓鞘化不断的完善,如果能够早期干预,完全可以使由于脑损伤造成的运动功能障碍和其他伴随的功能障碍得到改善,甚至接近正常。
FSPR手术是治疗痉挛型脑瘫的首选 脑瘫是出生前到生后1个月由各种原因引起的非进行性脑损伤,表现为中枢性运动功能障碍及姿势异常,多伴有不同程度的智力低下、癫痫、心理行为异常、言语障碍、吞咽困难、视力、听力和感觉障碍及学习困难等。 小儿脑瘫是我国儿童致残的主要疾病之一,新生儿发病率为0.18%—0.4%,目前最新统计已达到0.59%。脑瘫对患儿对家庭和社会的影响极大,因脑瘫返贫、因脑瘫致贫已经成为社会问题。 脑瘫治疗也要讲原则 在临床接诊过程中,我们发现有很多脑瘫患者或家属在选择治疗方式上很盲目,由于急于求医治疗的愿望,往往浪费了大量精力与财力,更可惜的是错过了治疗的最佳时机,针对这一现状,我们觉得有必要提醒脑瘫患者或家属,在治疗上一定要慎重选择。 脑瘫有多种类型,其中近8成为痉挛型脑瘫,,脑瘫孩子在不同的的发展阶段都有不同的治疗措施,而针对痉挛型脑瘫的孩子,可以手术治疗。手术治疗脑瘫的方法很多,选择最佳手术时机和手术方式也尤为重要。很多病人选择矫形康复的方法,在手术后很短时间内会造成畸形复发,痉挛仍然存在。 目前我们在临床中采用术中电生理监测技术,选择解除肢体痉挛→康复→矫形→再康复的治疗途径,与国外治疗脑瘫的模式一致,保证了手术效果,降低了手术风险,提高了手术疗效,也避免痉挛复发,改善运动功能,提高了患者的生活质量和工作能力,让他们能回归社会。 什么是FSPR手术? 近年来由于基础医学的进步,设备的更新,多导联电生理记录仪的应用,多术式结合的治疗方案的出台,使SPR(选择性脊神经后根切断术)有了长足的进步,从解剖层面的手术上升到功能层面的手术,这就是FSPR,即功能性选择性脊神经后根部分离断术。 FSPR是通过多导联电生理技术进行术中监测,决定脊髓神经后根的切除比例,使切除感觉神经的范围和比例更科学更客观。全面调整患者的肌肉张力,使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。脑瘫患者的肌肉痉挛并非局限于单个肌肉,往往表现为多个肌肉或肌群痉挛,而该手术就可以达到全面调整肌张力的作用,且可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦,为其运动功能最大限度的恢复提供了前提条件。 值得一提的是,FSPR只是选择性阻断部分神经后根纤维,而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。具体的手术部位可根据患者具体病情而定:在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛,在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。 我们在每次手术前都会针对患者不同情况作出包括术前评估、选择合适方法等,建立一整套科学合理的个体化治疗方案,同时在实施FSPR后也应坚持长期正规的康复训练,从而保证康复疗效。 FSPR术中的“选择性”与“功能性” 由于脑瘫有多种类型,并非所有的脑瘫均需手术治疗,FSPR只适合于痉挛性脑瘫的治疗。应摆正FSPR与矫形手术的关系,FSPR不能完全代替矫形手术,但应当注意,FSPR手术解除痉挛应先施行,而后期再手术矫形,这个顺序不宜颠倒。此外,我们应用骨锚钉开展脑瘫二期手术的肌腱移位、延长和固定,提高了脑瘫矫形手术的精确性和成功率。 选择性脊神经后根切断术(FSPR)的“选择性”有三个含义:其一是选择合适的病例,其二是选择解除痉挛的神经分布节段,其三是电刺激选择性切断阈值低的后根有小束。这三者应是缺一不可,任何人不顾质量,盲目扩充病例无不符合这一原则。“功能性”则是指要尽量地保留神经功能,防止麻木、顽固性疼痛、感觉异常和膀胱功能。 什么样的情况适合做FSPR手术 FSPR手术是目前国内外治疗痉挛型脑瘫的首选,且效果最为直接与显著,但FSPR手术在这些情况下治疗才会有良好的效果: 1)痉挛性脑瘫; 2)以痉挛(僵硬)为主的混合型脑瘫; 3)手及上肢痉挛(僵硬); 4)年龄最好在2.5~6周岁期间治疗效果最好; 5)智力正常或接近正常,能配合术后康复训练; 6)躯干与四肢有一定运动功能,仅因挛缩所致步态异常和动力性畸形; 7)下肢痉挛严重甚至强直,导致会阴部护理十分困难者; 8)痉挛瘫(俗称“硬瘫”):脑外伤、脑膜炎、脑中风、脑肿瘤术后等遗留的四肢痉挛瘫;颈椎、腰椎术后遗留的四肢痉挛瘫;脊髓肿瘤术后、脊髓损伤后遗留的四肢痉挛瘫;遗传性(家族性)痉挛性截瘫。
不管是哪个国家和地区,到处都有罹患脑瘫的患者。迄今为止,还没有一种办法能完全防止小儿脑瘫的发生。但针对小儿脑瘫的病因采取相应的措施,如确保孕妇定期进行健康检查等,还是可以降低其发生率,最大程度避免生出脑瘫患儿。 一般来说,围产期出现窒息、早产、缺血缺氧性脑病、颅内出血等情况的儿童,比一般的儿童更容易出现发育障碍、脑瘫、视听障碍等脑损伤性后遗症。如果能够及早对高危儿童进行干预,可以促进儿童发育,有效降低脑瘫等疾病的发病率。研究证实,如果能及时对脑瘫高危儿童进行早期干预的话,可使这部分孩子发育正常或是降低脑瘫发生的机率。 同时,我们要明白小儿脑瘫是一种非进展性疾病,一旦患病,已受损伤的脑细胞则不可逆转。简而言之,脑瘫是一种残疾,不可能达到传统意义中的完全治愈,我们只有通过积极的治疗和康复训练,让脑瘫患儿的各项功能是得到最大程度上的改善和提高,提高生活自理能力。所以,决不可以放弃对脑瘫患儿的治疗和训练,应该坚持不懈,持之以恒。 父母如果发现孩子在生长过程中有异常表现,就应当立即带孩子去医院作进一步检查,切不可大意,以免贻误脑瘫的早期诊断与治疗。家长应与专业医生进行仔细沟通,如实讲明孩子出生前、出生时及出生后的一切情况,为医生的诊断提供可靠依据。随着医学发展,并经大量研究证明,治疗脑瘫关键在于一个“早”字。 目前临床上接受治疗的脑瘫患者以小儿居多,因为年龄过小的缘故,其就医过程中多由家长起主导作用,首先发现孩子异常的就是家长,送孩子去医院就诊的是家长,此后长期帮助孩子接受康复的还是家长。小儿脑瘫康复治疗全程都有家长的身影,从这方面来说,家长的密切配合就显得十分重要,对孩子康复效果起着关键性的作用。 脑瘫以往被分为八种类型,目前国际上将脑瘫分为痉挛型、共济失调型、运动障碍型(包括扭转痉挛、舞蹈病,手足徐动)三种类型,其中约80%为痉挛型脑瘫,可以在康复训练的同时配合手术治疗。但是手术治疗的方法很多,选择最佳手术时机和手术方式也尤为重要。很多病人选择矫形康复的方法,在手术后很短时间内会造成畸形复发,痉挛仍然存在。 目前我们在临床中采用术中电生理监测技术,选择解除肢体痉挛→康复→矫形→再康复的治疗途径,与国外治疗模式一致,保证了手术效果,降低了手术风险,提高了手术疗效,也避免痉挛复发,改善运动功能,提高病人的生活质量和工作能力,实现了残疾人回归社会的目的。 此时我们要特别注意一点,脑瘫一期手术(FSPR术)与二期手术(CP-MMA术)的时间顺序千万不可搞错,必须先行FSPR术解痉之后,方能行肌力肌张力调整术进行矫正治疗,否则畸形情况必将复发。 特别要提出,手术之后的功能锻炼是决定疗效的一个必不可少的要素。一般来说,术后一年最好在专业康复师指导下在医院进行训练,患儿出院回家后必须在家中继续进行训练才能保证疗效。
一般来说,脑瘫儿在不同的发展阶段都有不同的治疗措施,而针对痉挛型脑瘫患儿,我们可以考虑在其2岁半以后做FSPR手术(功能性选择性脊神经后根部分离断术),可以很好的解决患儿脚不能行走的问题。 需要提醒一点,脑瘫FSPR术不同于早期的SPR手术,也区别于一般的矫形手术。做完FSPR手术以后,脚的痉挛马上解除,肌张力高的问题马上就解决了,再通过一段时间的系统康复可望获得理想的治疗效果。 另外,还要强调一点,包括痉挛型脑瘫在内的各类型脑瘫的治疗都必须坚持手术和康复相结合的原则,遵循“康复训练->FSPR手术->肌力肌张力调整术->康复训练”这样一个科学的治疗途径。临床实践早己验证,片面地强调某一方法如何神奇,或者某一技术的应用会带来一劳永逸的功效,都是不客观的,不讲科学的。 提醒一句,痉挛型脑瘫所占的比例最多最为常见,伸张反射亢进是其特征,低出生体重儿和出生有窒息史者易患本型脑瘫,主要表现为肌张力增高,肢体异常痉挛性,可随着成长而发生关节挛缩变形,显著特点为上肢内旋后伸,拇指内收、握拳,下肢内收内旋,屈膝屈髋,尖足等。 脑瘫通常是由于出生异常导致的,多有语言和运动方面的障碍,也有部分患儿伴有智力障碍。约有七成的脑瘫孩子只有脚或者说走路方面有问题,其他智力正常,这些人就是属于痉挛型脑瘫,具体表现为脚跟不能完全着地、踮脚尖和剪刀步等症状,这类脑瘫孩子走路的时候是向前冲的,如果没有东西挡,不容易停住脚步,也无法正常爬楼梯,长大后生活自理都有很大的问题。 目前医学界还是提倡脑瘫患者在出生6个月以内就开始进行相应治疗,方能让患儿达到正常水平,但是我们在门诊中发现有近八是在1岁以后才来治疗的,这会大大影响将来的治疗效果。在此特别提醒有“难产、早产、缺氧、黄疸”等情况的婴儿家长应提高警惕,一旦发现孩子有任务异常症状就要及时求医,能免能尽快得到医治疗。 需要注意的是,脑瘫治疗是一项长期系统的工程,手术应在康复训练的基础上选择适当时机进行,手术必须和康复训练密切结合。换言之,脑瘫除了针对性的手术治疗之外,康复训练也是一项必不可少的工作,而及早进行康复也是很关键的。因为脑瘫患儿3岁以内其脑瘫类型还不稳定,且有可能通过康复治疗症状改善,而且年龄过小,承受手术创伤的能力较差,此时可以借助康复训练的方式达到功能改善的效果。
什么是脊髓损伤 人体脊椎骨大致可分为颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎骨五部分。椎骨与椎骨是由椎间盘、韧带和肌肉紧紧连接起来,而脊椎神经则在脊骨中央,由脊骨保护,所以当脊髓神经受损时,其输送和接收神经信号的功能便会受到影响。一般来说,脊髓神经受损最常见的原因是意外而引致创伤。另外细菌或过滤性病毒感染,脊椎良性或恶性肿瘤,脊椎的退化如骨刺或其他(先天性疾病)等,都会引致脊髓受损。 脊髓损伤后会怎样 当脊髓神经受损,感知,活动及自主神经系统的讯息全受影响。因而引起并发症,如褥疮、尿道感染、痉挛、呼吸功能不足,心脏与气管功能失调,肠胃病、脊柱变形,病理性的骨折,心理的变化等等。 脊髓神经受损程度和康复机会要视受损位置和受损严重性,及受损的原因能否除去;有些病人可能四肢受影响,有些则只是下半身受影响。而在康复预后方面,一些病人可能恢复步行的能力,而有些则需要以轮椅代步。 用一句通俗的话来比喻,脊髓神经一旦发生断裂,人体部分区域就会出现大面积“停电”,部分患者因此会发生终身性的部分或全身瘫痪。 脊髓断裂还有救吗 脊髓损伤及其继发的一系列病理生理反应,会致使患者渐进性的神经组织丢失,在损伤部位形成空洞或瘢痕,导致患者感觉运动功能的丧失。原发性脊髓损伤,还常常伴有并发症,如泌尿系统并发症、呼吸系统并发症等。所以,对患者进行及时有效的康复治疗是十分重要的。 脊髓损伤的康复就是一个应用现代医学技术,使脊髓损伤残疾人最大限度地调动残存的肢体功能,来代偿已丧失的功能,消除和减轻患者功能上的障碍,帮助患者在其身体许可的范围内,最大限度地恢复其生活能力和劳动能力,重新参加社会生活,自食其力,成为一个残而不废,一个有独立生活能力的人。 脊髓损伤康复在早期即应开始。在受伤后有两种情况:一是需手术治疗,一是保守治疗(也就是不手术治疗)。只要病情稳定、无其它合并损伤,康复即应开始。当然早期活动是不允许范围太大,更不应影响手术效果。应主要是活动身体各个关节,保持关节正常活动度,每日活动2~3次,每个关节活动应少于1分钟。 另外,在医生允许情况下,在护士指导下进行体位更换,也就是定时翻身,防止压疮,一般2小时一次,突出骨部分(如肩胛骨、足跟、后背部、骶尾骨、双肢部)加软垫垫起,注意大小便排出通畅,注意体温变化,注意安慰病人,改善病人心理,有什么异常变化及时通知医生、护士,注意伙食的营养,定时饮水。如果早期康复做得好,会为今后进行全面康复训练创造良好基础。 经过我与我的团队成员近年来的长期研究发现,对于一些系急性脊髓损伤导致的、受伤后2年左右而且存在节段反射的截瘫患者,可以尝试实施脊髓电刺激手术,通过给有剩余功能的脊髓神经进行内置电刺激,来恢复脊神经功能。
截瘫就是两下肢瘫痪,不能活动,同时有肢体感觉障碍,还会有程度不同的大小便功能障碍。截瘫常常是由脊髓损伤引起的,例如交通事故、工伤事故、运动创伤、枪伤等使脊髓受到损伤时,都会出现截瘫,称为外伤性截瘫。除了外伤之外,脊髓的炎症、肿瘤或其他病变也可以引起截瘫。 为什么脊髓的损伤会引起截瘫呢?原来,脊髓是在脊椎骨的椎管内,是中枢神经的一个组成部分,具有传导功能,脊髓位于脊柱的椎管内、前面为椎体,后面为棘实。脊髓为圆柱形,全长男性45厘米,女性42厘米,上端与大脑相连,下端变细到达第一腰椎下缘。脊髓分为31个节段、即8个颈段,12个胸段,5个腰段及一个尾段。 由于外伤而致脊椎骨折或脱位压迫脊髓造成脊髓损伤。椎体、脊髓与棘突相互关系图能把脑发布的运动“指令”、“信息”传导到四肢躯干肌肉,从而引起肌肉的运动,如果脊髓受到损伤,这种传导功能就丧失了,四肢和躯干的肌肉就接受不到大脑发出的运动“指令”和“信息”,因此就不能作随意运动,形成瘫痪。 脊髓又负责把肢体的表浅感觉和深部感觉传导到脑,脊髓受损时,这种感觉传导的功能也丧失了,因此,会同时出现肢体感觉障碍。脊髓还有一种功能,就是能够调节排尿、排便和性功能活动,这是由位于腰、骶部脊髓的反射中枢负责进行调节的,所以,当腰,骶部脊髓受到损伤时,又会出现排尿和排便的功能障碍,以及性功能障碍。 所以,对于脊髓受损的截瘫患者来说,接受康复训练是必要的。截瘫患者在康复训练前应根据脊髓损伤的水平,类型及残存的运动感觉功能,患者的年龄、肢体的有无复合伤、各期的特征等情况,进行康复评定,确定康复目标,预定康复时间,制订康复程度,但康复不是万能的,脊髓损伤的平面和程度及其功能恢复只能达到有限的康复目标。 因此,在制订康复计划时,可先制订康复阶段性和阶段训练目标,随着康复的持续进行, 根据具体情况对康复目标进行必要的调整。 在进行康复训练时,必须在护颈、腰的保护下进行,以保证脊柱的稳定性,以及在进行肌力训练时,根据各损伤水平、肌力残留情况不同有选择性进行关键肌肉的肌力训练。在下肢应着重进行股四头肌、股二头肌、胫前肌、腓肠肌的肌力训练。直立训练时,应系好颈、腰围,上肢置于手板上,下肢缠弹力绷带,固定膝关节,应循序渐进,防止直立性低血压。 截瘫患者肢体功能的康复训练是长期的、艰苦的,要持之以恒。患者往往带有不同程度的障碍出院,康复训练需要家庭成员的参与和指导,重点是患者终身健康管理和康复训练的继续方面。所以,患者出院时要为其制订康复计划,患者出院后要定期随访,不断地鼓励患者树立康复信心,最大限度地调动其积极性,并与之密切配合,要了解患者和家属是否按照康复训练计划在家中正确实施,才能取得预期的康复效果。 孙成彦功能神经外科团队表示,对于部分截瘫患者,如果经过评估有手术治疗适应征的话,可以配合脊髓电刺激手术,通过在患者有剩余功能的脊髓神经内放置电刺激的途径,来达到恢复患者脊神经功能的目的。 团队带头人孙成彦教授介绍说,“电极”被植入在需要激活的部位,“发生器”产生的电脉冲能模拟人的神经电冲动,通过对电压、电流、频率等参数进行调控,对“沉睡”的受损脊髓神经或部分正常脊髓神经进行持续性“激活”,进而诱导神经功能的恢复。术后开机时,团队为根据患者的实际病情设置合适的电压范围,并教会他们如何使用程序控制仪,根据自己感受调节电压,来刺激脊髓神经和下肢感觉。治疗顺利的话,患者的痛觉和温度感觉都会有明显的改善。
在脑瘫康复治疗过程中,要注意做到按小儿运动发育的规律来进行科学地功能训练,循序渐进促使小儿产生正确运动,以达到在促进患儿正常运动发育同时抑制其异常运动和姿势的目的。当然,脑瘫康复是个长期过程,短期住院治疗不能取得良好的效果,许多治疗还需要在家庭里完成,家长和医生密切配合共同制定训练计划,评估训练效果,在医生指导下纠正不合理的训练方式。 当脑瘫患儿长到一定的年龄阶段(2.5岁至6岁),经全面手术评估符合手术指征的话,可以接受各类外科手术,比如痉挛性脑瘫;以痉挛(僵硬)为主的混合型脑瘫;手及上肢痉挛(僵硬);患者躯干与四肢有一定的运动功能,仅因挛缩所致的步态异常和动力性畸形;下肢痉挛严重甚至强直,导致会阴部护理十分困难者,如果智力正常或接近正常,能配合术后康复训练者,就可以接受脑瘫一期手术,即FSPR术。 对于同时存在关节变形、软组织挛缩等情况的脑瘫患儿,在FSPR术之后还应配合进行脑瘫二期手术(肌力肌张力调整术),即CP-MMA术,术中运用了快速骨锚钉技术开展肌腱移位固定,提高了治疗水平,增加了手术疗效,相比传统钢丝固定更具稳定、牢固、精准、成功率高的优点。 此外,对于痉挛型或混合型脑瘫,智力相对较好,吞咽或语言不同程度障碍、流涎、斜视等情况的患儿,以及肌张力障碍型脑瘫(如扭转痉挛)与部分不适合进行FSPR术的患儿,也可采用颈动脉外膜剥脱术,即CPS手术,可以全面改善大脑的功能,增强智力、记忆力和语言能力,降低肢体的肌张力(尤其是上肢),能缓解脑瘫儿发音不清楚或吐字不清、手足不灵活、行走不稳、流口水等症状。 在坚持早期康复训练的基础上科学接受外科手术的话,大部分的人可恢复或接近正常肌张力,为之后的康复训练打下了坚实的基础,也能更好的帮助康复。在这儿还要强调一下坚持术后康复训练的重要性,这主要是把受到限制和没有发育好的肌力通过一系列的方法康复起来,使患者能够从新站起来达到行走的,有效地促进及保证了手术效果的长期稳定性。 目前的术后康复时间一般以每三个月作为一个训练周期,分为恢复期、递升期、加强期及强化期分别进行有针对性的康复训练,全部完成之后可以出院回家,进入家庭康复期。这其中,我们要重要介绍一下功能训练,这对患儿有效在达到生活自理、回归社会至关重要。 另外,脑瘫术后功能训练要遵循先被动再主动的训练原则:因为最初脑瘫患者的肢体是痉挛的,活动不便,常不能自主支配肢体的关节,此时只能进行被动活动,防止关节挛缩、肌肉萎缩。手术解痉后,患者的肢体能在一定程度上达到自主活动,此时就应该以正确的方式进行主动活动,康复师科学指导患者俯卧后伸下肢锻炼臀股,仰卧直腿抬高锻炼,主动和被动的踝关节活动,主动活动时要求病人于膝关节伸直位尽量将足背伸、跖屈;被动活动由他人手置于病人足底,尽量屈伸病人踝关节,以病人无明显疼痛为度。 最后还要提醒一点,小儿脑瘫的治疗最关键的就是一个“早”字,我们在长期的临床接诊中证明,小儿脑瘫的早期诊断和早期治疗能使受损脑组织所造成的功能障碍得到改善或完全代偿,即虽然脑部病灶尚存在,但患儿的肌张力、异常姿势和反射等均趋于正常。 更重要的是因运动功能的改善,使患儿能广泛的接触外界,又促进了患儿智力的开发,十分有利于以后的发育成长。
一般来说,药物对治疗小儿脑瘫作用微小甚至没有作用。但若脑瘫患儿有癫痫发作时,则可用抗癫痫药物来控制,真正科学有效的脑瘫治疗手段应该是康复结合手术。举例来说,痉挛型脑瘫是临床最常见的一类脑瘫,该型最主要的表现就是踮脚尖、剪刀步态,换言之,即患儿无法像正常人一样走路。 我们知道,正常人能够灵活动作和保持姿势,是借助适当的伸张反射来维持的结果。如果肌肉伸张时反射性收缩过强,则出现活动受限、关节运动范围变窄,而给人一种痉挛性僵硬的感觉。而痉挛型脑瘫患者在做关节被动运动时会出现伸张反射亢进现象,而且对来自大脑的运动指令不能很好完成,从而出现运动障碍和异常姿势。 要改善行走功能,痉挛型脑瘫患儿在早期就应该进行积极的康复训练;还可以运用针对性的康复训练手法来矫正挛缩(使缩短的肌腱延长),或减少痉挛肌肉的拉力,以预防挛缩发生。如效果不佳或病情反复应及时进行手术治疗,以尽可能在早期解除过高的肌张力,手术解除痉挛,并进行必要的畸形矫治。 换言之,在前期的康复训练的基础上,只要痉挛型脑瘫患儿符合单纯性痉挛,肌张力在3级以上,肌力在Ⅳ级以上者;无明显固定挛缩畸形或仅有轻度畸形;术前脊柱四肢有一定的运动能力;智力正常或接近正常,能配合术后的康复训练;严重痉挛与僵直,影响日常生活、护理和康复训练者等条件的,我们都主张最好能在其2岁半至6岁期间施行解痉手术。 FSPR技术是在定位基础上,通过多导联电生理监测仪监测和分析拟切断神经的类别与数量,克服了传统SPR的主观因素,使切除神经的比例实现了量化,达到了定位与定量切断脊神经后根的目的,使手术更精准,疗效更为确切,同时避免了因手术带来的医源性瘫痪和尿便失禁等并发症。 但需要注意的一点是,脑瘫一期手术在解除肌痉挛方面虽有独到之处,但对关节变形、软组织挛缩的矫治方面就难有作为,因此,这部分脑瘫患儿需要在FSPR术解痉后再行脑瘫二期手术,即脑瘫肌力肌张力调整术(简称CP-MMA术),包括周围神经选择性缩窄术、肌腱切断延长关节囊松解、关节融合或截骨矫形术等多种术式,这样才能收到最佳的治疗效果。 我们曾接诊过一位因难产而致痉挛型脑瘫4岁的小患者,来医院时不会站立、不能行走、踝关节活动受限,还表现为足下垂、剪刀步。在坚持复复训练的同时,她接受了FSPR术治疗,在院15天时,其原来的足下垂、剪刀步就已经基本矫正,到治疗45天的时候,就能独立行走300米并能做起蹲动作。 我们在坚持科学治疗脑瘫的同时,也要注意尽量降低脑瘫的发生率。一般来说,新生儿窒息、缺氧缺血性脑病以及产伤等都可能导致孩子发生进行性脑缺陷或损伤,继而引起中枢性运动障碍,最终引发小儿脑瘫,这点必须引起大家的足够重视。